Андрей Гнездилов. Принципы клинического ведения тяжелого хронического болевого синдрома. Проблема и медицинский аспект умирания

Андрей Гнездилов. Принципы клинического ведения тяжелого хронического болевого синдрома

Андрей Гнездилов – психотерапевт Санкт-Петербургского хосписа, профессор кафедры гериатрической психиатрии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева.

Принципы клинического ведения тяжелого хронического болевого синдрома

Врач должен сосредоточить усилия на облегчении страданий смертельно больного пациента. Боль, испытываемая таким пациентом, является лишь од­ной из составляющих его страданий. Степень болевых ощущений может варьировать от терпимой до невыносимой.

Клинический опыт показывает, что для облегчения страданий смертельно больного пациента метод применения анальгетика много значимее того, какой конкретно опиоид будет применен.
Есть разница между острой и хронической болью; именно она диктует применение того или иного опиоидного анальгетика. Ниже перечислены общие принципы анальгетического пособия при тяжелой хронической боли.

Лечение должно быть индивидуализировано, с тем чтобы как можно адекватнее соответствовать потребностям пациента и поддерживать, насколько это возможно, состояние комфорта.

Необходимо помнить, что переносимость хронической боли отличается от переносимости боли острой.

В целях избавления пациента от боли врач должен знать силу, длительность действия и побочные эффекты имеющихся в наличии анальгетиков, выбрать из них подходящий, определить дозу и схему приема. У больных, которым неопиоидные анальгетики уже не помогают, сочетание неопиоидных анальгетиков с опиоидными может давать выраженный эффект.

Утрата противоболевого эффекта анальгетика по причине привыкания (толерантности) пациента к препарату диктует замену анальгетика.

Появление ятрогенной зависимости от препарата не должно рассматриваться как главная проблема при лечении жестокой боли на фоне неопластических заболеваний и не может быть основанием для отказа от применения сильных анальгетиков у больных, которым такие анальгетики могут помочь.

Правительства должны следить за тем, насколько существующая в их
странах система здравоохранения, законодательство и подзаконные акты позволяют использовать опиоиды в медицинских целях и устранять возможные препятствия на пути такого использования, а также разрабатывать мероприятия, направленные на обеспечение наличия и доступности опиоидов, применяемых в медицинских целях.

Особое место занимают психотические состояния.

Причины, приводящие к психотическим состояниям, могут быть различны, и необходимо в каждом случае знать их, чтобы держать под контролем. Наши представления о том, что смерть в неясном, спутанном сознании пред­почтительнее, нуждаются в пересмотре, так как уже само нарушение сознания нередко привносит непереносимые состояния тревоги, страха, депрессии.

Нарушение сознания имеет определенную классификацию.

Состояние выключенного сознания имеет ряд стадий:

Оглушение – неясность восприятия с высоким порогом чувствительности.

Сопор – нарушение рефлекторной деятельности, кроме зрачковых рефлексов.

Кома – утрата корнеальных рефлексов – полное отсутствие сознания.

Состояние измененного сознания:

а) делирий – наплыв ярких, преимущественно зрительных галлюцинаций с потерей ориентировки в окружающем мире, но с сохранением ориентации в своей личности;

б) онейроид – сновидное нарушение сознания с частичной ориентировкой в своей личности и двойной ориентировкой в окружающем, где фантастические образы переплетаются с реальными;

в) амнезия – нарушение ориентировки в себе и окружающем.

Помимо этой симптоматики мы нередко можем фиксировать параноидную симптоматику с явлениями бредоподобных или бредовых идей. Наряду с этим могут отмечаться явления галлюциноза (слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые и др. галлюцинации), страхи, тревоги, депрессии. Причины этих расстройств разнообразны: от следствий медикаментозной терапии (особо – барбитураты, транквилизаторы, антидепрессанты) до прогрессирующих расстройств деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы, эмоционального стресса.

Помимо специфической коррекции, требующейся в каждом случае, мы могли бы рекомендовать общую тактику и так называемые препараты первой помощи. Любое психотическое состояние требует индивидуального поста, который осуществляется либо санитаркой, либо сиделкой.

Учитывая мощный интоксикационный фактор, вызванный заболеванием, наиболее показано назначение диазепама (седуксен, реланиум в инъекциях до 4,0-0,5% в/в или до 6,0 в/м).

Следующим препаратом выбора, успокаивающим больного, может быть галоперидол – до 5 мг в/м. Наличие возбуждения может потребовать аминазина 0,25% в/м под контролем давления или тизерцина 0,25-2,0 в/м. Состояния тревоги купируются успешно феназепамом 0,001, азалептином (лепонексом) – 1/4-1/2 таблетки. Депрессия хорошо поддается амитриптилину 50-100 мг в сутки (возможно до 300 мг). Однако, учитывая в каждом случае сокращающиеся возможности больного, следует предпочесть тактику наблюдения. Наличие состояний выключенного сознания нередко свидетельствует о близком конце.

При выявлении анорексии назначают метоклопрамид 10 мг внутрь 3 раза в день или кортикостероиды, например, преднизолон 5 мг внутрь 3 раза в день. Возможно применение высококалорийных напитков.

При развитии одышки следует выявить ее причину (например, гидроторакс) и провести соответствующее лечение: плевральная пункция, при мета­стазах в легкие – преднизолон. При тяжелой одышке морфин назначают в сочетании с галоперидолом или фенотианами для профилактики рвоты.

При икоте назначают хлорпромазин 25 мг внутрь 3 раза в день или галоперидол 2,5 мг внутрь 2 раза в день.

При слабости и похудании назначают высококалорийную диету с повышенным содержанием белка. Рекомендовано применение бананового коктейля (2 чашки молока, 1 банан, 1 яйцо, 1 десертная ложка сухих сливок, поливитамины, лед); яичного напитка (1 яйцо, 1 чашка молока, 1-3 капли ванильного сиропа, 1 чайная ложка сахара, коньяк, поливитамины).

Заканчивая описание наиболее важных расстройств терминального больного, следует упомянуть среди стрессирующих психику моментов потерю больным подвижности, вызванную либо изменениями в позвоночнике и спинном мозге, либо патологическими переломами и др. Мало того, что это приводит к развитию пролежней, но также вызывает глубокое угнетение пациента. Потому целесообразно как можно чаще переворачивать больного, менять его положение, а при возможности вывозить его из помещения на каталке или кресле на улицу. Можно также рекомендовать сеансы аутогенной тренировки с совершением путешествий в прошлое, отождествлением своей личности с движущимися облаками, ручьем и другими природными проявлениями.

Нередкое истощение пациента меняет его самоощущение и требует особого ухода за кожей. Частые протирания туалетной водой, камфорным спиртом и др. важны не только с гигиенической точки зрения. Само прикосновение к телу дает больному заряд бодрости и утешения. Особенно важно протирание прохладной водой лица, рук и стоп больного, где сосредоточены много­численные экстерорецепторы, тонизирующие нервную систему. Целесообразно также применение ароматерапии с приятными для пациента запахами, сопровождаемое определенными внушениями тех или иных переживаний – цветущего сада, морского берега, леса, поля и т. д.

Проблема умирания

Вероятно, каждому, кто по долгу службы часто сталкивается с умиранием, будучи его свидетелем и очевидцем, приходит в голову мысль, существует ли критерий, по которому можно оценить тяжесть или легкость смерти. Существует ли критерий оценки того труда, который мы вкладываем в умирающего больного?.. Какую смерть можно назвать «хорошей» и поставить себе «хорошую» оценку?

Прежде всего следует отметить, что смерть также индивидуальна, как и жизнь. Хотя наша первоочередная задача снять боль, мы понимаем, что это не единственное, что можно сделать для больного.

Конечно, «хороша» та смерть, которая происходит в стадии принятия смерти, в так называемой стадии примирения. Действительно, чем больше борется больной за свою жизнь, тем труднее ему умирать, и чем активнее борьба, тем труднее наступление смерти.

Известно также, что больному требуется получить так называемое психологическое разрешение на смерть.

Мы знаем, что пациент должен «созреть» для принятия смерти и разрешения себе умереть. Вероятно, время готовности пациента определяется им самим, и персонал лишь угадывает это время. Нередко больные уходят не в одиночку, а группами. Нередко мы сталкиваемся с феноменом, когда соседи по палате просят не изолировать их от умирающего пациента и даже не ставить ширму. Вероятно, это жестокое любопытство к чужому умиранию является своеобразной примеркой чужой смерти на себя. Разумеется, это не правило, и мы встречали пациентов, которые предпочитали так называемую одинокую смерть, стесняясь того, что их переживания будут на виду у окружающих.

Близость смерти часто ставит вопрос о необходимости оповестить пациента о ее приходе. Однако, по нашему мнению, больные сами получают информацию о своем состоянии, и во многих случаях скрывают ее от окружающих.

Памятен пример девочки с лейкозом, она много рисовала, и ее рисунки были в черных, мрачных тонах. Однажды она нарисовала яркую картинку с солнцем, голубым небом, цветами. Врач обрадованно сказал матери девочки, что, очевидно, будет ремиссия, так как у ее дочки перемена в психике. На следующий день девочка умерла. Мать призналась, что не хотела расстраивать врача. Ее дочь объяснила рисунок так: «Солнце светит в Царстве Небесном». Эти моменты облегчения перед смертью, последний привет жизни, бывают довольно часто.

Больной должен получить «разрешение» от своих родственников и близких людей. Это довольно трудная задача, поскольку контакт происходит не на вербальном уровне, а трансситуативно. Родственники, казалось бы уже смирившиеся с мыслью о потере, вдруг, в последний момент, могут воспрепятствовать происходящему и попытаться «удержать» своего близкого. Мы час­то были свидетелями, как родные, сидящие у постели больного, затягивали его агонию. В этом случае мы просили их оставить больного на какое-то время. Даже этого, очень короткого периода разлуки хватало для того, чтобы больной умер.

Разрешение на смерть